Formularios y registros
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Anexo imprimible · Documentos 2 y 4

Formularios y registros

Nueve instrumentos listos para imprimir, uno por página. Complete el nombre de la iglesia y los datos entre corchetes antes de imprimir el juego.

Use el botón de impresión de abajo a la derecha. Los dos primeros son los que se usan bajo presión, y el 2 va junto al buzón de reportes: téngalos impresos y disponibles en el archivo del Encargado, en el colegio y en el jardín.

Anexo 1 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 13

Registro de relato o sospecha

Se completa el mismo día. Palabras textuales entre comillas, sin interpretar. Este documento se conserva de forma permanente y no se destruye ni se altera nunca.

Fecha del relato
Hora
Quién recibe el relato · nombre y función
Quién más estaba presente
Persona que relata · nombre
Edad
Área o actividad · iglesia, colegio, jardín, medios, otra
Lo que dijo, textual y entre comillas
Lo que se observó · hechos, sin interpretación
Qué se le dijo a la persona
Acciones
Aviso al Encargado · fecha y hora
Denuncia · fecha, hora e institución
N° de parte o de causa
Medidas de resguardo aplicadas
Firma de quien registra
Fecha de la firma
Anexo 2 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 4.1

Reporte anónimo

Deje hojas de este formulario y un lápiz junto al buzón, en un lugar sin vigilancia visual. Imprima varias y repóngalas: un buzón sin hojas es un buzón cerrado.

No tiene que poner su nombre. No hace falta que tenga pruebas ni que esté seguro. Nadie va a intentar averiguar quién escribió esto: hacerlo es una falta grave en esta iglesia.

Si prefiere escribir en vez de dejar el papel, puede hacerlo a [correo de reportes], desde una cuenta creada para eso. Y si prefiere no pasar por la iglesia, tiene derecho a hacerlo: puede denunciar sin dar su nombre en cualquier comisaría, en la PDI, en la Fiscalía, o llamando al 147. Esa vía es gratuita y no pasa por nadie de esta congregación.

Qué ocurrió, o qué le preocupa

Escriba con sus palabras. Si puede, incluya cuándo y dónde, y a quién involucra.

Si sabe estas cosas, ayudan · déjelas en blanco si no
Cuándo ocurrió, o desde cuándo
Dónde · sala, área, actividad
A quién involucra
Hay un menor de edad afectado

Creo que hay alguien en riesgo ahora mismo.   Ya lo conté antes y no pasó nada.

Si quiere que la iglesia pueda volver a contactarlo

Completamente opcional. Puede dejar solo un teléfono, un correo creado para esto, o nada. Su reporte se procesa igual si deja todo en blanco.

Solo para quien abre el buzón · no complete esta parte
Fecha y hora de apertura
Las dos personas que abrieron
Medidas de resguardo aplicadas · Art. 16
Denuncia · fecha, hora, institución, N° de parte

Un reporte anónimo se procesa igual que uno firmado. Si señala a una persona identificable, se aplican las medidas del Artículo 16 sin esperar confirmación. Si reviste caracteres de delito contra un menor, se denuncia dentro de 24 horas: la Fiscalía investiga hechos y no exige un nombre para abrir causa. No se descarta por vago —se archiva con fecha y se revisa— y no se busca a quien lo escribió.

Anexo 3 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 7

Ficha de servidor o voluntario

Los siete pasos del Artículo 7. Nadie asume función con menores sin esta ficha completa y aprobada. Se renueva cada año.

Nombre completo
RUT
Teléfono
Correo
Área en que servirá
Antigüedad en la congregación
Servicio anterior en otras iglesias u organizaciones
Institución y función
Motivo de salida
Institución y función
Motivo de salida
Referencias · contactadas por teléfono, no por escrito
Nombre
Teléfono
Resultado de la llamada
Nombre
Teléfono
Resultado de la llamada

Pregunta obligatoria a cada referencia: ¿hubo alguna vez alguna preocupación respecto de su conducta con menores de edad?

Verificaciones
Certificado de antecedentes · fecha y resultado
Registro de inhabilidades · fecha y resultado
Proceso
Entrevista · fecha y quién la hizo
Capacitación de inducción · fecha
Firma del código de conducta · fecha
Término del período de acompañamiento

Aprobado   Rechazado   Pendiente

Firma del postulante
Firma del Encargado
Próxima renovación
Anexo 4 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 11 y 25

Autorización de imagen y voz de un menor

Específica por actividad y por medio. Un aviso general en la entrada no reemplaza esta autorización.

Nombre del menor
Edad
Nombre del padre, madre o tutor
RUT
Actividad específica que se autoriza
Fecha de la actividad
Vigencia de la autorización
Medios autorizados · marque solo los que autoriza

Transmisión del culto en línea   Radio   Televisión
Redes sociales de la iglesia   Material impreso   Archivo interno solamente

Declaraciones que la iglesia asume
  • Esta autorización es revocable en cualquier momento, por escrito o de palabra al Encargado de Protección, sin necesidad de explicar el motivo.
  • El menor puede negarse a ser grabado aunque su apoderado haya autorizado, y su negativa se respeta.
  • La imagen y la voz no se usarán en ningún contenido referido a delitos, abuso, violencia o adicciones, ni en contexto alguno que permita asociar al menor a un caso.
  • Los datos y el material se tratarán conforme al Artículo 25 y a la ley de protección de datos personales.
Firma del padre, madre o tutor
Fecha
Recibida por · nombre y función
Revocada el · si aplica
Anexo 5 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 12

Autorización de actividad, salida o transporte

Para retiros, campamentos, salidas y traslados. La lista de adultos responsables se entrega a los apoderados antes de salir.

Actividad
Lugar
Salida · fecha y hora
Regreso · fecha y hora
Nombre del menor
Edad
Adultos responsables · con ficha aprobada y capacitación al día
Nombre
Teléfono
Nombre
Teléfono
Responsable de salud designado · nombre y teléfono
Salud
Alergias
Enfermedades o condiciones
Medicamentos, dosis y horario
Sistema de salud y previsión
Contacto de emergencia · nombre y relación
Teléfono
Autorizaciones

Autorizo la participación en la actividad descrita.
Autorizo el traslado en los vehículos de la actividad, con dos adultos presentes.
Autorizo la atención médica de urgencia si no es posible contactarme.

La autorización de imagen y voz es un documento aparte, el Anexo 4. Firmar este formulario no la incluye.

Firma del padre, madre o tutor
Fecha
Anexo 6 {{ nombreIglesia }} · Doc. 2 · Art. 16

Acta de medidas cautelares internas

Se aplica por el solo hecho del reporte, sin esperar resultado alguno. Se notifica por escrito el mismo día.

Estas medidas no constituyen sanción ni determinación de culpabilidad. Son medidas de resguardo, exigidas por el estatuto de la iglesia, mientras el caso se encuentre en curso. Así se explican a la persona afectada y a la congregación.

Persona respecto de quien se aplican
Función o cargo
Fecha de aplicación
Fecha de la primera revisión · máximo 30 días
Medidas aplicadas · marque cada una

Suspensión de toda función ministerial, docente, de medios y de liderazgo.
Prohibición de ingreso a espacios de menores en todas las áreas de la obra.
Prohibición de contacto con la persona afectada, su familia y los testigos, por cualquier medio.
Suspensión del acceso a cuentas, listas de contactos, sistemas y salidas al aire.
Medidas de resguardo laboral, si la persona es trabajadora de la iglesia o de sus obras.
Condiciones de asistencia a los cultos, si corresponde · se detallan abajo.

Otras medidas o detalle de las condiciones de asistencia
Miembro del liderazgo designado para velar por el cumplimiento

Se advierte expresamente que resistirse a estas medidas, contactar a la persona afectada o presionar a testigos son faltas graves autónomas, sancionables por sí mismas cualquiera sea el resultado de la investigación penal.

Firma del Encargado de Protección
Firma de un miembro del Comité
Notificado · firma de la persona afectada
Fecha y hora de la notificación

La persona se negó a firmar. Se deja constancia con dos testigos: ______________________ · ______________________

Anexo 7 Tarjeta de bolsillo · para todo líder

Los diez minutos

Imprima varias por hoja, recorte y entregue una a cada persona en la inducción. Es lo único que un líder va a tener a mano cuando ocurra.

{{ nombreIglesia }} · Si alguien te cuenta algo
Escuchar · Registrar · Avisar · Denunciar

Di: te creo · hiciste bien en contarlo · no es tu culpa · no estás solo en esto · voy a tener que contarlo a quien puede protegerte.

No hagas: no preguntes detalles · no pidas que repita · no prometas secreto · no confrontes al señalado · no reúnas a las partes · no borres nada.

Hoy mismo: escribe lo que dijo, textual y con hora. Avisa al Encargado.
Dentro de 24 horas: denuncia. Sin consultar al consejo ni a la familia del señalado.

Encargado: [nombre] · [teléfono]
Suplente: [nombre] · [teléfono]

133 Carabineros · 134 PDI · 131 Ambulancia
147 Fono Niños · 1455 Violencia mujer · *4141 Prev. suicidio

Anexo 8 {{ nombreIglesia }} · Doc. 4

Registro de capacitación

Una hoja por persona. Es lo que permite responder, ante un caso o una fiscalización, quién estaba capacitado y quién no debió estar sirviendo.

Nombre completo
Área y rol
Módulos
Módulo
Fecha
Quién lo dictó
1 · Inducción
2 · Reconocer señales
3 · Los primeros diez minutos
4 · Las reglas en la práctica
5 · Mundo digital
6 · Datos y confidencialidad
7 · Conducción de casos
8 · Colegio y jardín
9 · Ley Karin
10 · Radio, TV y streaming
Evaluación y estado
Resultado de la evaluación · fecha
Módulos que debió repetir
Firma del código de conducta · última fecha
Verificaciones al día · fecha de consulta

Estado:  Habilitado para servir   Suspendido por capacitación vencida

Próxima actualización obligatoria
Firma del Encargado
Anexo 9 {{ nombreIglesia }} · Anexo clínico

Ficha de la red profesional

Una hoja por profesional. En poder del Encargado, con copia en el colegio y en el jardín. Se usa con urgencia: debe estar al día.

Rol en la red
Nombre, profesión y especialidad

Roles mínimos: abogado · psicólogo infanto-juvenil · psicólogo de adultos · psiquiatra · médico general · asistente social.

Contacto
Teléfono directo
Correo
Dirección de atención y horario
Verificación
Título y registro · fecha de consulta
Antecedentes e inhabilidades · fecha
Dos referencias contactadas por teléfono · resultado
Vínculo con la iglesia

Externo   Miembro de la congregación   De convenio con otra iglesia

Si es miembro: restricciones de doble rol que aplican · a quiénes no puede atender
Condiciones
Plazo habitual de espera
¿Atiende urgencias? Cómo
Arancel, preferencia o cupos donados
Convenio firmado · fecha
Última revisión · fecha y quién la hizo
Próxima revisión

Descarta a un profesional de esta red: ofrecer intervenciones sin respaldo de los organismos profesionales de salud mental o con daño documentado; sugerir suspender medicación psiquiátrica por motivos de fe; ofrecer informar al pastor el contenido de las sesiones; o aceptar atender a víctima y ofensor del mismo caso.